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  1. A propos d'un incident survenu dans le circuit du médicament à l'hôpital.

    Article - En français

    Traduction en anglais : Concerning an incident within the hospital medication use process.

    L'incident : une patiente de 87 ans traitée par UNALFA, Alfacalcidol, a reçu pendant trois jours, quatre capsules à 1 mug, soit 4 mug/jour, au lieu des 0,5 mug/jour initialement prescrits.

    Cet incident a été heureusement sans gravité pour la patiente car rapidement détecté.

    Méthode 

    Une enquête a été réalisée auprès des différents personnels concernés et impliqués dans l'incident, et tous les documents écrits ont été rassemblés.

    Analyse de l'incident : après enquête, la cause de cet incident s'avère être une accumulation d'alternatives ambiguës, d'informations manquantes et d'imprécisions en cascade, tout au long du circuit du médicament de la prescription l'administration.

    Discussion 

    Comme cela a déjà été décrit, il semble que la meilleure solution pour éviter ce type d'incident soit : - une prescription médicale informatisée avec transmission simultanée au service pharmaceutique et au personnel infirmier, - une dispensation individuelle nominative journalière, et/ou une automatisation de la dispensation, seule garantie contre les risques inhérents aux gestes humains.

    Mots-clés Pascal : Médicament, Distribution, Erreur, Hôpital, Solution

    Mots-clés Pascal anglais : Drug, Distribution, Error, Hospital, Solution

    Logo du centre Notice produite par :
    Inist-CNRS - Institut de l'Information Scientifique et Technique

    Cote : 95-0415164

    Code Inist : 002B30A04D. Création : 01/03/1996.